19.11.2007

Nachweis von Leichten Traumatischen Hirnverletzungen MTBI mit MRI

Leichte traumatische Hirnverletzungen, wie sie nach Unfällen und insbesondere Verkehrsunfällen auftreten, lassen sich mit modernen Magnetresonanz-Methoden (MRI) häufig nachweisen. Dies ist im Bereich der obligatorischen Unfallversicherung von grosser Bedeutung für die Leistungspflicht der UVG-Versicherung.

Axonale Schädigungen nach Unfall

Bei sog. Leichten Traumatischen Hirnverletzungen (Mild Traumatic Brain Injuries MTBI, Definition siehe im Anhang) treten in der Regel keine grossen Hirnverletzungen auf, die sich mit einem konventionellen Magnetresonanztomogramm MRI nachweisen lassen. Hingegen kommt es regelmässig zu sogenannten diffusen axonalen Schädigungen (Diffuse Axonal Injuries DAI). Dabei werden durch die Verschiebung des Gehirns während eines Unfalls Axone, d.h. Nervenfasern, die die einzelnen Hirnzellen miteinander verbinden, geschädigt.
Derartige Verletzungen regenerieren sich in unbekanntem Ausmass über Wochen und Monate. Bei einem Teil der Verletzten bleibt aber ein sogenanntes Postcommotionelles Syndrom (Postconcussive Syndrome PCS) zurück. Davon spricht man, wenn folgende Kriterien erfüllt sind (gemäss DSM-IV 1993/1999):
  • Zustand nach signifikanter Schädelkontusion (Evidenz durch Bewusstseinsverlust, posttraumatische Amnesie, selten Epianfälle)
  • Aufmerksamkeits-/Gedächtnisstörungen (getestet) nach Trauma
  • Mindestens 3 der folgenden Symptome (aufgetreten kurz nach Trauma, Dauer mindestens 3 Monate):
    • Rasche Ermüdbarkeit
    • Schlafstörungen
    • Kopfschmerzen
    • Schwindel (dizziness)
    • rasch irritiert oder agressiv
    • Persönlichkeitsveränderungen
    • Angst, Depression, affektive Labilität
    • Apathie oder fehlende Spontaneität
  • Die Störungen sind sozia/beruflich erheblich beeinträchtigend

Auswirkungen bei der obligatorischen Unfallversicherung UVG

Solange Hirnverletzungen organisch nachweisbar sind, werden sie durch die obligatorische Unfallversicherung (UVG) wie normale Verletzungen behandelt. Die Unfallversicherer erbringen deshalb in der Regel ohne Probleme die im Rahmen des UVG versicherten Leistungen (Heilungskosten, Taggeld, Renten, Integritätsentschädigung). Schwieriger ist die Situation bei Hirnverletzungen, die sich organisch nicht mehr nachweisen lassen, bei denen jedoch neuropsychologische Einschränkungen (Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen), Wesensveränderungen, psychische bzw. psychoorganische Beeinträchtigungen (Depressionen, Energielosigkeit, Antriebslosigkeit, Wesensveränderungen etc.) zurückbleiben. Diese Fälle werden nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (vgl. etwa Urteil U 83/00 vom 09. April 2001) bei der Beurteilung der sogenannten Adäquanz wie Schleudertraumen behandelt (vgl. dazu Schleudertrauma). Dies gilt nach einem Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 13.6.2005 allerdings nur, wenn die Glasgow Coma Scale (GCS) bei 12 Punkten oder darunter lag. Bei einem GCS von 13 oder darüber kommt hingegen die ungünstigere sog. Psycho-Rechtsprechung nach BGE 115 V 133 zur Anwendung.

Sorgfältige bildgebende Untersuchung wichtig

Sogenannte Diffuse Axonal Injuries DAI wie sie bei einem MTBI auftreten, sind auf einem Computertomogramm (CT) oder einem konventionellen Magnetresonanzbild (MRI) nicht sichtbar. Mit speziellen MRI-Untersuchungen wie FLAIR, DTI etc. können derartige Schädigungen aber manchmal nachgewiesen werden. Die Abstracts einiger entsprechender Studien finden Sie im Anhang. Verlangen Sie deshalb von ihrem Arzt, dass er Sie zu einem erfahrenen Neuroradiologen schickt. Können derartige Schädigungen nachgewiesen werden, erfolgt die Adäquanzprüfung nämlich nach den allgemeinen Kriterien und nicht nach der Schleudertrauma- oder Psychopraxis, was erheblich günstiger ist.

Anhang

Definition Mild Traumatic Brain Injury MTBI gemäss dem American Congress of Rehabilitation Medicine, 1993

  • traumatisch induzierte Hirnfunktionsstörung (nach Krafteinwirkung auf Gehirn)
    mit mindestens einem der folgenden Symptome:
    • (kurze) Bewusstlosigkeit
    • Erinnerungslücken für die Zeit direkt vor (= retro-) oder nach dem Unfall
      (= anteroarade Amnesie)
    • Bewusstseinsveränderungen direkt nach dem Unfall (verwirrt,abwesend, etc.)
    • fokale neurologische Störung(en), vorübergehend oder bleibend
Abgrenzung von schwereren Himverletzungen durch folgende Bedingungen:
  • Bewusstlosigkeit (falls vorhanden): maximal 30 min
  • posttraumatische Amnesie: maximal 24 h
  • Glasgow Coma Scale (GCS) nach 30 min: 13 - 15

Einige Studien zum Nachweis von Diffusen Axonalen Schädigungen DAI

Die vollständigen Studien können Sie auf Wunsch bestellen bei: www.medline.ch
Brain. 2007 Oct;130(Pt 10):2508-19. Epub 2007 Sep 14.
White matter integrity and cognition in chronic traumatic brain injury: a diffusion tensor imaging study.
Kraus MF, Susmaras T, Caughlin BP, Walker CJ, Sweeney JA, Little DM.
Department of Psychiatry, University of Illinois at Chicago Medical Center, Chicago, IL, USA. mkraus@psych.uic.edu
Traumatic brain injury (TBI) is a serious public health problem. Even injuries classified as mild, the most common, can result in persistent neurobehavioural impairment. Diffuse axonal injury is a common finding after TBI, and is presumed to contribute to outcomes, but may not always be apparent using standard neuroimaging. Diffusion tensor imaging (DTI) is a more recent method of assessing axonal integrity in vivo. The primary objective of the current investigation was to characterize white matter integrity utilizing DTI across the spectrum of chronic TBI of all severities. A secondary objective was to examine the relationship between white matter integrity and cognition. Twenty mild, 17 moderate to severe TBI and 18 controls underwent DTI and neuropsychological testing. Fractional anisotropy, axial diffusivity and radial diffusivity were calculated from the DTI data. Fractional anisotropy was the primary measure of white matter integrity. Region of interest analysis included anterior and posterior corona radiata, cortico-spinal tracts, cingulum fibre bundles, external capsule, forceps minor and major, genu, body and splenium of the corpus callosum, inferior fronto-occipital fasciculus, superior longitudinal fasciculus and sagittal stratum. Cognitive domain scores were calculated from executive, attention and memory testing. Decreased fractional anisotropy was found in all 13 regions of interest for the moderate to severe TBI group, but only in the cortico-spinal tract, sagittal stratum and superior longitudinal fasciculus for the mild TBI group. White Matter Load (a measure of the total number of regions with reduced FA) was negatively correlated with all cognitive domains. Analysis of radial and axial diffusivity values suggested that all severities of TBI can result in a degree of axonal damage, while irreversible myelin damage was only apparent for moderate to severe TBI. The present data emphasize that white matter changes exist on a spectrum, including mild TBI. An index of global white matter neuropathology (White Matter Load) was related to cognitive function, such that greater white matter pathology predicted greater cognitive deficits. Mechanistically, mild TBI white matter changes may be primarily due to axonal damage as opposed to myelin damage. The more severe injuries impact both. DTI provides an objective means for determining the relationship of cognitive deficits to TBI, even in cases where the injury was sustained years prior to the evaluation.
Publication Types:
Research Support, N.I.H., Extramural
PMID: 17872928 [PubMed - indexed for MEDLINE]

J Neurotrauma. 2007 Sep;24(9):1447-59.
Diffusion tensor imaging detects clinically important axonal damage after mild traumatic brain injury: a pilot study.
Bazarian JJ, Zhong J, Blyth B, Zhu T, Kavcic V, Peterson D.
Department of Emergency Medicine, University of Rochester School of Medicine, Rochester, New York 14642, USA. jeff_bazarian@urmc.rochester.edu
The goal of the current investigation was to detect clinically important axonal damage in cerebral white matter after mild traumatic brain injury (TBI) using diffusion tensor imaging (DTI). To this end, we evaluated a prospective, pilot study of six subjects with isolated mild TBI and six matched orthopedic controls. All subjects underwent DTI scanning, post-concussive symptom (PCS) assessment, and neurobehavioral testing within 72 h of injury. Fractional anisotropy (FA) and trace values in white matter voxels of whole brain and five preselected regions of interest (ROI) were compared in mild TBI and control subjects using a quantile approach. In addition, whole brain images were analyzed using voxel-based morphometry. All subjects underwent quality of life and repeat PCS assessment at 1 month. Whole brain images revealed significantly lower 1(st) percentile trace values (mean 0.465 vs. 0.488, p = 0.049) among mild TBI subjects. These trace values correlated with PCS scores at both 72 h (r = -0.57, p = 0.05) and 1 month (r = -0.61, p = 0.04). Analysis of ROIs showed mild TBI subjects to have significantly lower mean trace in the left anterior internal capsule (0.536 vs. 0.574, p = 0.007) and higher maximum ROI-specific median FA values (mean 0.801 vs. 0.756, p = 0.035) in the posterior corpus callosum. These FA values correlated with 72-h PCS score (r = -0.63, p = 0.03), and two neurobehavioral tests (visual motor speed [r = 0.63, p = 0.03] and impulse control [r = 0.59, p = 0.04]). Collectively, DTI detected significantly lower trace and elevated FA values in mild TBI subjects compared to controls. These abnormalities correlated to poor clinical outcome. We believe these findings represent axonal swelling, an early step in the process of axonal injury.
Publication Types:
Research Support, N.I.H., Extramural
Research Support, Non-U.S. Gov't
PMID: 17892407 [PubMed - in process]

J Neuroimaging. 2007 Oct;17(4):292-4.
Diffusion tensor and functional magnetic resonance imaging of diffuse axonal injury and resulting language impairment.
Mao H, Polensek SH, Goldstein FC, Holder CA, Ni C.
Department of Radiology, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia 30322, USA. hmao@emory.edu
Diffuse axonal injury (DAI) is a common aftermath of brain trauma. The diagnosis of DAI is often difficult using conventional magnetic resonance imaging (MRI). We report a diffusion tensor imaging (DTI) study of a patient who sustained DAI presenting with language impairment. Fractional anisotropy (FA) and DTI tractography revealed a reduction of white matter integrity in the left frontal and medial temporal areas. White matter damage identified by DTI was correlated with the patient's language impairment as assessed by functional MRI (fMRI) and a neuropsychological exam. The findings demonstrate the utility of DTI for identifying white matter changes secondary to traumatic brain injury (TBI).
PMID: 17894615 [PubMed - in process]

AJNR Am J Neuroradiol. 2007 Nov-Dec;28(10):1919-25. Epub 2007 Sep 28.
Diffusion Tensor MR Imaging Reveals Persistent White Matter Alteration after Traumatic Brain Injury Experienced during Early Childhood.
Yuan W, Holland SK, Schmithorst VJ, Walz NC, Cecil KM, Jones BV, Karunanayaka P, Michaud L, Wade SL.
Departments of Radiology, Cincinnati Children's Hospital Medical Center and University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio.
BACKGROUND AND PURPOSE: Diffusion tensor imaging (DTI) can noninvasively quantify white matter (WM) integrity. Although its application in adult traumatic brain injury (TBI) is common, few studies in children have been reported. The purposes of this study were to examine the alteration of fractional anisotropy (FA) in children with TBI experienced during early childhood and to quantify the association between FA and injury severity. MATERIALS AND METHODS: FA was assessed in 9 children with TBI (age = 7.89 +/- 1.00 years; Glasgow Coma Scale [GCS] = 10.11 +/- 4.68) and a control group of 12 children with orthopedic injuries without central nervous system involvement (age = 7.51 +/- 0.95 years). All of the subjects were at minimum 12 months after injury. We examined group differences in a series of predetermined WM regions of interest with t test analysis. We subsequently conducted a voxel-wise comparison with Spearman partial correlation analysis. Correlations between FA and injury severity were also calculated on a voxel-wise basis. RESULTS: FA values were significantly reduced in the TBI group in genu of corpus callosum (CC), posterior limb of internal capsule (PLIC), superior longitudinal fasciculus (SLF), superior fronto-occipital fasciculus (SFO), and centrum semiovale (CS). GCS scores were positively correlated with FA in several WM areas including CC, PLIC, SLF, CS, SFO, and inferior fronto-occipital fasciculus (IFO). CONCLUSION: This DTI study provides evidence that WM integrity remains abnormal in children with moderate-to-severe TBI experienced during early childhood and that injury severity correlated strongly with FA.
PMID: 17905895 [PubMed - in process]

1 Kommentar:

Anonym hat gesagt…

Frage : warum annerkennt das Bundesgericht die "DTI" Methode noch nicht ?